Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě (příloha č.3 k vyhlášce 106/2001 Sb.)
Jméno a příjmení dítěte ……………………………………….
Datum narození………………………………………………..
Adresa pobytu………………………………………………….
A/ Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci
a) je zdravotně způsobilé
b) není zdravotně způsobilé
c) je zdravotně způsobilé za podmínky
………………………………………………………………………………
………………………………………………………...
Posudek je platný 12 měsíců od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti
B/ Potvrzení o tom, že dítě
a) se podrobilo pravidelným očkováním ANO-NE
b) je proti nákaze (typ/druh) imunní
………………………………….
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování druh/typ)
……………………….…………
d) je alergické na
………………………………………
e) dlouhodobě užívá léky (typ, druh, dávka)
…………………..………………………………………………
………………………………………………………..………...
datum vydání posudku………………
podpis lékaře…………………...
Razítko
Pozn. PŘÍLOHOU MŮŽE BÝT I JINÁ VERZE POSUDKU SE STEJNÝMI ÚDAJI. STAČÍ KOPIE.